在第一届京津冀斜视与小儿眼科学术会议中，医院的韩惠芳主任为我们带来了《上斜肌麻痹的诊断和治疗》的主题演讲，下面是韩主任演讲的主要内容。
在开始分享这次主题之前，我们看下面一组相片，第一个孩子看东西时候习惯了右边倾斜的，当孩子向左边倾的时候左眼出现了斜视；第二个孩子也是歪头，当她右侧的时候也出现了右眼的上斜视；第三个孩子也是歪头，当我们用纱布包住左眼时是正常的，如果我们人为的把头摆正，左眼就出现了明显的上斜视。
下面让我就《上斜视麻痹的诊断与治疗》为大家对上斜视进行简单的介绍。
上斜肌的解剖及作用
上斜肌：起自于视神经管周围的总腱环，经上直肌与内直肌之间，沿眼眶上壁内侧缘前行至其前端的滑车，再转向后外，止于眼球赤道后方巩膜的上面。
功能：内旋、下转和外转作用。当眼球在内收位51°时，视轴与肌轴一致，此时只有下转作用。当眼球在外展39°位置时，视轴与肌轴成90°，此时肌肉收缩只有两个作用，即内旋及外展。
上斜肌麻痹的分类
上斜肌麻痹在临床中分为先天性和后天性，其中先天性上斜肌麻痹是麻痹性斜视中最常见的类型，单侧多见，多以代偿头位首诊，在幼年时期若不及时治疗，将会诱发颜面、颈部、上胸部和脊柱的畸形。也有双侧的，比如一只眼麻痹轻，另一只眼较重，在刚开始时轻的眼不明显，在做完上斜肌麻痹较重的眼才表现出来。据Scott报告例上斜肌麻痹，单眼占70.6%(84)，双眼占29.4%(35)。
一、先天性上斜肌麻痹
先天性上斜肌麻痹的病：先天性发育异常，眼外肌与筋膜的异常，中枢神经系统的神经核与核上联系异常，神经传导异常。
1、先天性单眼上斜肌麻痹临床特征
(1)发病早，与生俱来
(2)无自觉症状
(3)面部发育不对称
(4)典型的代偿头位，头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，下颌内收
(5)眼位的变化，如以健眼注视，患眼上斜视；患眼注视，健眼下斜视
(6)续发共同性，第一、第二斜视角基本相等
(7)视功能基本正常。由代偿转为失代偿，视功能异常或单眼抑制
(8)眼球运动，上斜肌力量减弱，其拮抗肌下斜亢进，尤其在患眼内转时，上斜视更明显
Bielschowsky歪头实验阳性
案例1——右眼先天性上斜肌麻痹：一个患者在平时状态(如图1)，当我们让她把头向右歪时，右眼出现了上斜(图2)，当向左歪时，右眼是没事的(图3)。
案例2——左眼先天性上斜肌麻痹
2、先天性双眼上斜肌麻痹的临床特征
(1)两侧对称或不对称，正前方可能只有轻度垂直斜视
(2)可有轻度代偿头位，双侧歪头实验均有阳性
(3)眼球运动时，双眼上斜肌功能不足，下斜肌功能亢进
(4)眼底照相多伴有外旋
(5)常伴有V型斜视，如下图
二、后天性上斜肌麻痹
后天性上斜肌麻痹是指在双眼视觉建立以后，由于外伤、神经系统疾病、全身病等对下神经元(包括神经核、神经及肌肉)的损伤所引起的眼外肌麻痹。
常见的病因有：急性/亚急性炎症、外伤、血管性疾病、颅内肿瘤、内分泌疾患、肌源性疾患
1、后天性上斜肌麻痹的临床特征
(1)发病突然，成年人多见
(2)复视为主要症状
(3)眼位偏斜，在第一眼位，健眼注视时患眼上斜视，眼球运动检查上斜肌表现功能不足
(4)轻度代偿头位，歪头实验阳性
(5)正常双眼视觉，同视机检查，上斜肌方向垂直斜视最大
案例——外伤性右眼上斜肌麻痹
图1中的患者患有外伤性右眼上斜肌麻痹，有轻微的代偿头位，从眼球运动来说，下斜肌的运动不够强，上斜肌方面又有点落后，继而做同视机检查(检查结果见图2)和术前眼底像(图三)显示右眼明显的外旋。
2、双眼后天性上斜肌麻痹
双眼后天性麻痹的临床特征：
(1)多见于闭合性脑外伤
(2)旋转复试，下方明显
(3)眼底照相多伴有外旋
(4)代偿头位，下颌内收
(5)双眼视觉正常
案例——外伤性双眼上斜肌麻痹
图1中的患者在平常时低着头看东西，在使用常规的检查方法，如验光、眼球运动时，检查不出异常，但患者就存在较为严重的俯视，在使用同视机检查时，发现正前方存在一个13°的外斜，下方的外斜度超过了25°(详细检查结果看图2)，正常情况下上方超过10°，下方超过20°即可诊断为双眼上斜肌麻痹，因此诊断为双眼上斜肌麻痹。查看双眼眼底照相时，患者双眼存在明显外斜(详细检查结果看图3)。
三、上斜肌麻痹的检查方法
上斜肌麻痹的检查方法：
(1)术前常规检查视力和屈光状态
(2)检查眼位和双眼运动情况
(3)Bielschowsky歪头实验
(4)用同视机“十字”(或同时视)画片检查各个诊断眼位的自觉(客观)斜视角
(5)双马氏杆检查上方、正前方及下方注视的旋转斜视度
(6)用三棱镜遮盖法检查看远、看近的水平及垂直斜视度
(7)用眼底照相检查客观旋转斜视
四、上斜肌麻痹的分类
1、Knapp分类法将上斜肌麻痹分为七级
2、Scott分类法：单眼麻痹8类，双眼麻痹5类
五、上斜肌麻痹的治疗
1、先天性上斜肌麻痹
(1)正前方无斜度，代偿头位不明显，有双眼单视，可不必治疗
(2)正前方有斜视，存在代偿头位，即使患儿年龄小，也应考虑手术
病例分析
下面我们看下病例：
病例1——左眼上斜肌麻痹
患者歪头，下斜肌方向不是很明显，上斜肌方向有点严重(图1)，在做同视机检查时明显出现了斜视(图2)，眼底照相时出现了明显的外旋(图3)。患者在做完左眼上斜肌折叠前徒术后，基本恢复正常。
病例2——外伤性双眼上斜肌麻痹
患者平时较为难受，但是正视时眼位特别的好，用Bielschowsky歪头实验法检查也查不出来，但是我们在用同视机检查时，发现正前方有18°的外旋，下方有28°~25°的旋转，眼底照相检查时，外旋现象特别明显。在双眼上斜肌矢状移位术后的第4天时，我们用同视机检查已无明显的外斜，术后6个月复查时恢复情况良好。
病例3——外伤后左眼上斜肌麻痹
病例4——左眼先天性上斜肌麻痹
病例5——右眼上斜肌麻痹
病例6
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