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.03.15
前言
在上一篇文章中，医院的吴夕教授为我们详细讲解了如何诊断眼位以及水平斜视的非共同性的诊断。在本篇文章中，吴夕教授继续对垂直性斜视以及先天性上斜肌麻痹的诊断等问题进行更深入的探讨。下面是吴教授演讲的主要内容。
吴夕
主任医师，教授，硕士生导师
国家级继续教育儿童眼病诊疗技术项目负责人
中华医学会眼科分会小儿眼科学组委员
北京市继续医学教育委员会学科组成员
中华健康快车基金会专家委员会委员
02
水平斜视的非共同性
水平斜视在垂直方向上的非共同性A-V型斜视诊断眼位的重点应该查上、中、下还有斜方向。我们看下面这一张图，从正前方看，他是一个外斜，那么我们水平诊断是外斜视，可是越往上，就越斜得厉害，越往下就几乎是正位。在水平斜视里有25%是存在A-V型斜视。所以光查角膜映光就做手术这是不够的，我们还要查他有没有水平斜视中的垂直方向的非共同性。你看，朝左上方、右上方，还有两个眼不平衡，这是什么肌肉？斜肌出现问题，所以A-V型斜视还伴有斜肌的异常。
垂直性斜视
我们再看看垂直性斜视，下图是一位老年女性的病例，患者在情绪激动，跟家里人怄气的时候，突然看东西就一个上一个下，头晕，走路都走不了。而这个病人越往右上方看，两眼高低越明显，分得很远。我们说复视像越往右上，红灯离得越远。
左眼注视，度数小，右眼注视，度数大，麻痹眼在右眼注视大的眼上，往右上方斜视角大。
眼球运动也是右眼上转受限。复视像也在这个方向。
从解剖上来看，上直肌的主要功能是上转作用，当它出现运动障碍之后，它在这个方向暴露出来，垂直方向，它是外转位还是内转位？眼睛看外面的时候，看神经是在内转位上还是外转位上？答案是在外转位上，且与解剖结构是密切相关的。
下直肌正好是对应的。
直肌的诊断眼位在什么地方？外直肌在外转位上，内直肌在内转位上，上直肌在外上方，下直肌在外下方。都在外，与它的肌肉平行，在行使功能作用所以收缩。诊断为右眼上直肌麻痹。
九个诊断眼位
我们来看一下眼位。我们说九个诊断眼位，首先最重要的是水平的，眼轴平行于正前方的，叫第一眼位，也叫原在位。第二眼位就是水平向左向右，垂直向上向下。当我们看到斜方向的右上、左上、右下、左下，叫做第三眼位。
03
先天性上斜肌麻痹
它与解剖结构也有关系，走到滑车就拐后面了，肌腱很长，行走的方向与视轴形成夹角。所以当它内转位之后，几乎跟肌肉作用与视轴平行的时候，它表现的力量比较明显。在正前方眼位的时候，它是旋的，上斜肌内旋，下斜肌外旋。
斜肌的诊断眼位在什么方向？在内转位上，不管你是往右还是往左。
所以我们说眼外肌手术，赵堪兴教授在讲课的时候，虽然话讲得很绕，但是我们体会还是很深的。就是在实施手术前，你要找到它最大的功能问题出在哪？你再来实施手术，它才能产生最大的效果。如果你选择其他肌肉，不把它最主要的问题解决，效果就会大打折扣。
上斜肌麻痹
我们在查九个方向眼位的时候，如下图所示，在这个方向最大，单眼的上斜肌也是分型的，如果在上方垂直角斜视暴露最大的时候，你们说做哪条肌肉？是做上斜肌，原发肌肉麻痹？还是做下斜肌对抗肌？在内转行使往上走的是下斜肌，所以它是首选。把诊断眼位弄清楚了，手术指南就出来了。所以当你正前方斜视角比较小，15PD以内垂直斜视，下斜肌亢进比较厉害，眼睛往上窜，这种的话我们首选一条下斜肌的减弱手术。
如果查到的功能在内下方最大，多数在右眼，内下方斜视最大，其他方向都很轻，是上斜肌的哪条肌肉出问题？上斜肌本身麻痹，原发肌肉麻痹，不是继发问题。这时候你要做下斜肌，那就解决了鼻上方的问题，没有解决鼻下方的问题。所以现在如果分型弄清楚了，就重点加强肌肉麻痹的处理，解决鼻下方的问题。
同视机有一点特别好，水平、垂直、旋转、知觉、运动都可以做检查。所以大家要把同视机的检查方法学会。
同视机
同视机镜筒可以任意在刻度中转动，水平的、垂直的，还有其他的旋转。输入的系数，我们一般用Ⅰ级画片，一边放个笼子，一边放个狮子，把狮子推进笼子里面去。
正前方我们看水平有问题吗？水平斜视正负3度都是在正常范围内，可是它有一个外旋11度，越往上越小，越往下，你看左下方右下方，要不就是右高左低，要不就是左高右低，特别旋转，这种叫旋转性复视。我们看到的病人都是这样的，眼睛只能看上方，不能往下看，看到的路都是歪的斜的，全部都是乱的，病人很痛苦。之前碰到过的一个病例就是这样，一个车祸的病人，抢救醒来之后就出现旋转性复视，看到东西全都是乱的，原先最喜欢的织毛衣也织不成了，经过三年的治疗，因为一直在逐渐好转，所以就没有做手术，后来就完全恢复了。后来她来看我，想做一个残疾鉴定，她自己的表述是虽然看起来没问题，在往下看的时候还是有点乱的。我们一查发现旋转还有6-8个，但是人的旋转的忍受可以达到10个。医院给她做的残疾鉴定没有通过。
外伤性滑车神经麻痹
滑车神经支配哪条肌肉？上斜肌。上斜肌瘫痪之后出现的眼睛是外旋，上斜肌是内旋肌，它麻痹之后，与下斜肌之间的平衡打破，所以就出现外旋。什么叫旋转，就是视盘跟黄斑关系，黄斑明显低于视盘，原来正常是有6-7度，明显的拧过来了，眼球旋转。这些大部分都是通过手术解决。
04
小结
在诊断眼位上，我们要回去看书，我们的住院医师考试经常抽签，一抽复视，或者是麻痹性斜视，压力是很大的，平时看的记不住。所以帮大家总结一下、深入了解一下。眼球运动、复视、九个诊断眼位，对于麻痹性斜视，如果你用得得心应手，这个关你过了。找到了主要出现问题的肌肉，这时候你再去手术，效果就会很不错。这个你们要学会。
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