各位同事晚上好，我是来自厦门眼科中心的林佳佳。很高兴继续在这里跟大家一起分享学习。
相信大家通过之前的课程学习，对双眼视异常及双眼视功能检查都已经有一定的了解。那今天我们主要通过两个具体的病例分析，让大家对双眼视异常的诊疗过程，有更深刻的理解跟了解。
我们今天要讲两个病例，都是散开不足，有一些不一样。散开不足在双眼视功能异常中是比较少见的，但是我在厦门见到挺多个有散开不足问题的人，我在广州呆了三年都没有见过散开不足，但是我回厦门，特别是最近半年见到至少三四个散开不足。
散开不足的病人，主要表现为看远的时候明显的内隐斜，看近基本是正位、或者低度的内隐斜。一般的视疲劳症状，主要跟看远的有关。远距离可能会出现间歇性的内斜视，症状严重的会出现复视。其她一般的表现就是头痛，眼睛痛，眼眶痛等等
散开不足的视功能检查，主要表现为看远的时候明显的内隐斜，但看近的话隐斜度基本为正位或者低度的内隐斜，低AC/A，有时候会出现间歇性内斜视。
散开不足的处理，首先的是要矫正屈光不正，特别是远视，尽量足矫。那近视呢，我们知道内隐斜近视要欠矫，但是散开不足，它主要是看远内隐斜、看近正位，近视欠矫的意义不大，因为我们验光是要让被检者调节放松的，也就是说，我们这个远用屈光度是在完全放松调节的情况测出来的，测的是最佳矫正视力的最低负镜度数。那理论上她戴了足矫的近视度数看远是不存在调节了，所以也就不存在说通过欠矫减少调节来减少调节性集合来减轻这个内隐斜。
而且看远的时候，大部分人对看远是有需求的，要保证看得清楚。近视欠矫的话可能导致看远不清楚，就可能造成一个日常用眼需求会有所麻烦，就比如说开车啊，看黑板，她可能就看不清楚。所以一般呢，对于散开不足的人呢，我们一般不会考虑远用近视欠矫。
对散开不足比较有效的治疗方法是给BO的棱镜处方。需要注意的是，BO的棱镜处方可能导致看近的时候变成外隐斜，所以一般，假如她看近的时候是正位、没有内隐斜情况，我们一般呢，BO棱镜是在看远的时候戴镜，看近不戴。那假如呢，她看近的时候，也有比较大的内隐斜，那可以全时戴镜。
视觉训练，对于散开不足这种情况，治疗效果不是很明显，所以一般不会考虑用视觉训练。
今天要讲的第一个病例是一个女性，三十五岁，从事护士工作的。她的症状主要是看远的时候眼睛觉得不舒服，眼睛胀痛酸胀，感觉眼睛一直要斗鸡眼，有时候还会出现复视。这种情况大概是在一个月前开始出现的，她自己说的是感冒后才出现的。
然后，她之前的眼镜戴了一年，平时不常戴镜，就是开车跟看电视时候戴，平时都不戴。那她自己说觉得戴上眼镜后她这个复视会更严重，所以她觉得她是不是眼镜度数有问题，所以来才来检查的。
在一开始她出现复视，特别是因为她感冒后才出现复视，所以她就想她自己是不是脑袋出了什么问题，那刚好她自己也是从事医疗工作的，所以她自己去做了个颅脑MRI，MRI结果是正常的，没有任何异常。
我们给她做门诊检查，裂隙灯检查眼前节，眼底检查、包括眼压，这些全部是正常的，排除了器质性疾病。那对于诊断非斜视性双眼异常，我们之前说过首先需要排除斜视和器质性疾病，那对于这个人来讲，器质性疾病基本已经排除了。
当顾客戴镜出现不适，特别是复视的话，那除了考虑非斜视性双眼视异常，还要考虑是不是屈光不正没有矫正引起的。所以我们首先呢重新验光检查她的旧镜度数有没有问题，验光结果呢，右眼是-3.25DS、左眼是-2.50DS，主视眼是右眼，眼位是正位的，没有显性斜视。检查她的旧镜度数，右眼是-3.00DS、左眼是-2.75DS，那她戴这副眼镜呢，就相当于左眼有一点点过矫，但右眼欠矫了，就是主视眼欠矫、非主视眼过矫，那非主视眼比较清楚而主视眼不清楚可能会导致一些视疲劳的问题，但是不至于会导致她复视，所以我们考虑她的复视，应该跟她的眼镜度数没有关系。
根据她的视功能检查，其中遮盖试验看远的话是一个明显的内到中，看近是不动，遮盖去遮盖也是不动的，所以考虑她是一个看远的内隐斜、看近正位。从她的调节功能检查来看呢，调节幅度是基本正常，根据她年龄来讲的话是正常的。
反转拍（调节灵敏度）检查双眼，结果是1cpm，数值是不正常的，主要是负镜通过困难，负镜通过困难呢，主要考虑她可能调节不好或者是双眼的散开功能不好。那我们继续看她单眼的反转拍检查
单眼的反转拍检查是刚好跟双眼是反过来的，主要是正镜通不过，但是负镜是可以的，负镜可以说明她调节没有问题，那前面我们说她双眼负镜通过困难考虑可能是调节问题或者是散开问题，那从她单眼的结果来看我们主要考虑她应该是一个散开问题，调节没有大问题。但她的调节有点放松放松不了，单眼正镜通过困难考虑调节紧张。
调节来看呢，基本没有大问题，可能有一点调节紧张，那如果从隐斜度来看的话，她看远的话有8个棱镜度的内隐斜，看近是只有1个棱镜度的内隐斜，算是正位，垂直方向无论是看远看近都是正位的。
AC/A比较低，聚散度呢，看远的BI是比较低的，散开比较低，但是BO（会聚）是比较高的，那看近的聚散度基本问题不大。考虑看远的散开功能比较差，会聚功能比较强。
从这个患者的双眼视功能检查中，我们发现了她的调节功能，问题是不大的。主要的问题是聚散功能的问题，那从她的隐斜度，看远的隐斜度和看近的隐斜度，以及AC/A，还有聚散度检查，结合她的主诉症状主要为看远的症状，所以我们考虑她这个患者为散开不足。初步诊断为屈光不正还有散开不足。
那个患者我们的解决方案，主要就是远用近视全矫+BO棱镜。因为这个患者，需要开车戴镜，如果给她降度数的话，她开车看不清，所以近视是全矫的，没有减度数。那给她BO棱镜，BO棱镜处方是根据1:1规则算的棱镜度数。
这个患者的看远内隐斜为8，然后看远的聚散度中BI的恢复值是2。所以根据1:1规则算出来她需要的棱镜度数是3△。根据试戴的情况，最终是给她4△的处方。
最终我们给这个患者的处方就是：近视全矫，然后双眼各给2△BO的棱镜。按照这个处方，我们用试戴架给她试戴，她的之前的症状都消失了，也没用出现复视。
这个患者她自己觉得用棱镜压贴膜会比较丑，所以她选择直接配棱镜，没有用棱镜压贴膜，然后选择镜框呢，当时也没有注意，选的是一个半框的，然后框比较细的金属框。所以在这个顾客拿到眼镜的时候呢，刚戴上去头一动就出现周边晃动很厉害，根本走不了路。那我们给她重新检查，近视度数和棱镜度数都没有问题，然后给她同样的度数用试戴架来试，试戴的话一点问题都没有，但是她一戴她刚配的这幅眼镜就觉得晃动的很厉害，那我们给她重新检查刚配的这幅眼镜，度数瞳距各个方面都没有问题，后来考虑可能是镜框太大，周边的像差大就对她影响，因为棱镜的周边像差会比较大。
我们跟她解释可能是镜框太大引起的，她自己把镜片的两边用手遮住，发现所有的不适症状都消失了，头动的时候也没有晃动感。我们最终考虑是镜框的问题，镜片太大、周边棱镜效应太明显，所以才会这么明显的晃动感。最后呢，我们是用医用胶布把眼镜镜片的外侧贴起来，相当于遮挡了一部分镜片，患者自己觉得这样症状的话就没有了。
所以配棱镜的话，可能用压贴膜的效果会比直接做棱镜好一点，这样周边像差会小一点。或者是可能选择镜框的时候会要选小一点，不要选得太大。
第二个病例，今年二十八岁，平时用眼用得比较多，看近电脑比较多，她主要是最近三个月的时候开始觉得眼睛很疲劳，看远看近都是。之前看过医生，医生给她按干眼治疗，治疗了一段时间，效果不是很明显，眼睛还是酸胀、胀痛啊、头痛啊这些问题。特别是最近一个月的时候，假如她休息不好、睡眠不足，或者用眼过度的时候，甚至会出现看远的时候复视。
她之前的眼镜呢，戴了一年多，之前是每天都戴镜的，除了睡觉和洗澡都有戴镜。最近一个月，因为她戴镜的时候，眼睛不适症状会更明显，所以最近一个月她是没有戴眼镜的。我们给她检查裂隙灯，眼底，都是没有问题，眼压也是正常的，排除了眼睛的器质性疾病。
这个人的重新验光的度数跟她旧镜是一样的，瞳高瞳距也没有问题。所以考虑不是因为眼镜的问题导致的不适。
这个人的视功能检查中，遮盖试验，交替遮盖看近有轻微的外到中，看远是内到中，然后去遮盖是不动的，考虑看近轻微外隐斜，数值在正常范围，看远是内隐斜。那4孔灯的话，远近都有融像，是正常的。
调节功能检查的话，调节幅度明显低于该年龄相应的调节幅度，按她的年龄应该有8D，但她只有5.5D，可能为调节不足。
反转拍检查单眼，正负镜都通不过，说明她既调节不起来，但也放松不下来，那双眼检查是是负镜通过很慢，正镜正常，说明可能是散开不好或者是调节不好。
隐斜度检查呢，看远是4△的BO，轻微的内隐斜，看近的话是1△的外隐斜，在正常范围内。所以从隐斜度可能考虑她是散开不足，但是情况不是很严重，看她的聚散度检查，聚散度BI、BO都还可以，都在正常范围，相对来讲可能BI会稍微差一点点。
根据患者的视功能检查考虑她可能是调节不足伴痉挛，很多调节不足的人因为没有那么多调节力可以用，但是又要看近，需要用力去看，这样会导致一点点痉挛。那隐斜度的话，度数的话，散开不足不是很严重，根据1:1规则算的话，她的度数刚好为零，棱镜数值刚好为0，不需要配戴棱镜。那她为什么会出现睡眠不足或过度用眼的时候看远会复视，考虑可能是因为过度用眼导致调节痉挛，看远放松不了，加重看远的时候散开不足，所以导致复视。所以这个诊断呢，诊断散开不足是有点犹豫的，主要还是考虑她是调节不足伴痉挛，然后可能有一点散开不足。
这个患者她的隐斜度不是很大，根据1:1规则，她的聚散度、融像储备还可以，根据1:1规则来算的话，不需要配戴棱镜的。考虑她看远的需求不大，她不需要开车，然后也没有什么要看远的，主要是看电脑为主，所以呢，给她看远的时候降了-0.50D配镜，同时呢给她做反转拍训练她的调节，虽然的视觉训练，对散开不足的效果不是很好，但是因为我刚好自己有棱镜反转拍，我就借给她用来训练聚散功能。
一个月让她复查的时候呢，她自己觉得她眼部的不适症状会有所改善，特别是在看近的时候。视功能检查，调节幅度明显增加，之前是5.5D，现在的话是7D,虽然还是低于她年龄该有的调节幅度，但已经比之前好很多了。反转拍检查也比之前有所改善。隐斜度呢，跟之前差不多，没有明显的变化。
这个患者就让她继续训练，然后三个月后复查，眼部的症状基本已经没有了，也没有再出现看远的时候复视。调节幅度呢，已经恢复到正常，就她年龄该有的。反转拍的话也比之前好很多，基本在正常范围稍低一点点，那聚散度跟隐斜度的话跟之前差不多。因为她的症状已经消失了，没有再出现症状，所以呢，暂时这个散开不足就没有再理它了，就继续做一下反转拍训练，然后平时注意休息，基本这个患者就是这样处理的。
非斜视性双眼视异常的一个诊断思路，基本就是这样，首先先排除器质性疾病，排除斜视，然后重新验光，做双眼功能检查，然后分析诊断处理，就这样子。
希望通过今天两个病例呢，大家对双眼视异常会有更深的了解。谢谢大家。
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