繁忙的五一小长假终于过去了，今天有空来说下前几天遇到的一个病例。这是一个7岁的小女孩，妈妈带着来到我门诊。一进门，妈妈就一脸困惑的问：“杨医生，我女儿上课黑板上的字看得清清楚楚，平时也没有眯眼睛看东西，昨天去眼镜店验光，眼镜店的人却说孩子要配眼镜，这不是坑人吗？”
听到这里，我反而觉得眼镜店的验光师的判断可能真的没有太大问题！因为目前国内绝大部分眼镜店里是没有专业的眼科或视光医生坐诊的，除了电脑验光仪外，很少有IOLMASTER、角膜地形图等视光辅助检查设备，更不能做散瞳验光。
常用的屈光状态检查仪器
（图片来源：医院）
因此，传统眼镜店对未成年人的屈光状态判断都非常谨慎，医院来做详细的检查。而这种在孩子看东西完全清楚的情况下还坚持让其配镜的行为，如果只是单纯处于商业目的，那无疑是砸自己招牌，打自己的脸。
所以，孩子的眼睛很有可能的确存在问题！很多时候，我们医生的临床看诊行为和侦探破案很像，哪怕再严密的逻辑推理，还是需要必要的证据支持，这就是传说中的“循证医学”。
循证医学之父：ArchieCochrane
图片来源：HridayM.Shah.ArchieCochraneandhisvisionforevidence-basedmedicine.PlastReconstrSurg.September;(3):–.
于是，我让孩子做了一套详细的眼屈光检查，结果证明我的推测以及之前眼镜店的那位验光员的判断完全正确（向这位半同行致敬）———这位小女孩的确需要配眼镜。
散瞳验光显示，孩子的右眼还有25度的远视，但是她的左眼已经有度的近视了！眼轴长右眼23.75mm，左眼24.87mm，并且在看远的时候，左眼有时候会不自觉的跑偏，出现外斜视！虽然她平时看东西都很清楚，但是她只是在用没有近视的右眼在看，并没有达到一个正常的双眼同时视！
针对她这样的屈光状态，我们有个专有名词叫：屈光参差（anisometropia）
何为屈光参差？我们人虽然是双目视觉动物，但是很多时候两眼的屈光度数并不是完全一致的，比如右眼度近视，左眼度近视。但大部分情况，双眼屈光度数差别不会太大。而当双眼球镜度数差距在度以上，或者散光差距在度以上时就叫屈光参差。
屈光参差其实在临床上非常常见，但是，却经常容易被忽视，尤其那些有一只眼睛视力完全正常的人。因为平时他们习惯用好的眼睛看东西，几乎不会注意到自己有一只眼睛其实是看不清的，很多时候往往是在偶然闭上好眼视物时，或者是单纯体检的时候才发现自己另外一只眼睛有问题。
为何有些人会产生屈光参差？
其实，在刚出生时，很多宝宝都存在屈光参差，但是随着双眼视功能的协调发育，双眼的屈光度数也会逐渐接近，屈光参差的程度也会减小甚至消失。但是，还是有些孩子屈光参差会继续存在，甚至逐渐加重。产生屈光参差的原因有很多，研究发现很多度以上的中高度屈光参差往往会有家族遗传史，另外眼球内部结构的不同如脉络膜厚度、巩膜韧性、角膜的曲率甚至眼内的压力都可能有关。而后天的一些用眼和生活习惯，比如长期歪头写字、侧躺着看书、看电视玩手机等都会引起或加重屈光参差。
错误的读写姿势会加重屈光参差（来源网络）
屈光参差有哪些危害呢？
首先，屈光参差最大的危害是容易引起单眼弱视。这是因为，我们眼睛的视功能是需要有清晰的图像刺激才能正常发育的。而先天屈光参差的孩子，从小都会偏向于用好眼看东西，弱眼用的少或几乎不用，时间久了，好眼越来越好，弱眼得不到清晰图像的刺激一直停滞不前就不再发育了。
强眼用久了功能越来越强，弱眼功能越来越弱
这里可以举个简单的例子，假设一个孩子生下来，右手力量很大，左手非常瘦弱，他长期只用右手，左手几乎不用。那随着时间的推移，右手会越来越强，左手的肌肉则会萎缩，这就是用进废退。
其次，很多屈光参差的孩子看东西容易歪头、斜着脸看，家长都会误以为孩子是斜视。其实这是因为孩子双眼视力不一样，导致他们平时喜欢用好的眼睛看东西。而长期的歪头斜眼看东西，又会加重屈光参差的程度，使双眼度数进一步拉大，反过来又会加重歪头等错误的读写姿势，从而进入了一个恶性循环。
最后，双眼视功能减弱甚至丧失。虽然单眼视物清晰，基本的日常生活不会有太大影响。但是，一些特殊的工作和活动，则需要良好的双眼立体视才能完成。比如在高速运动时，准确的判断周围物体的位置以及和我们的距离就需要有良好的双眼视功能。研究发现，只用单眼视物的司机，发生碰撞车祸的概率比具有良好双眼视的司机高2~6倍，其反应时间也会相对更长。
图片来源：JulienAdrian.Implicationsofmonocularvisionforracingdrivers.PLOSONE.December16,
而对于一些融像功能不好的人群，中重度的屈光参差可能会引起或加重斜视。这是因为我们的双眼要保持正位不发生偏斜，必须要一起协调的工作才行。正常双眼视的前提是双眼看到的图像大小、颜色、清晰度接近，这样才方便我们的大脑将两眼看到的图像融合在一起。
由于屈光参差的人双眼看到的图像一个模糊一个清晰，大脑在处理信息和融合的时候就会发生困难，融像功能好的人可以克服这个困难勉强融合。而一些融像功能本身就差的人，他们的大脑就会本能的舍弃来自视力差的眼睛的模糊图像，只接受来自好眼的图像信号，从而出现单眼抑制。如果长期的单眼抑制，就会导致斜视的出现。
我们再回到本文开头的这个小女孩，虽然她上课能看的很清楚，视力也有1.0，但是她只是右眼视力好，而她本身也是属于融像功能差的孩子，再加上长期屈光参差，平时视物都偏向用没有近视的右眼看东西，导致看远处的时候出现了左眼的外斜视。
屈光参差如何处理
未成年人由于自觉意识相对薄弱，建议从小每半年检查双眼屈光度和视力，一但发现阻碍视功能发育的屈光参差，必须干预处理。这是因为未成年人尤其是儿童的屈光度数未稳定，视功能仍未发育完全。如果屈光参差得不到有效矫正，可能会引起弱视、进一步加重参差的程度、以及破坏双眼视功能。有研究发现近40%的弱视患儿是因为屈光参差引起的。
图片来源：Yun-PingLi.PrevalenceofamblyopiaamongpreschoolchildrenincentralsouthChina.IntJOphthalmol,Vol.12,No.5,May18,
最简单最常用的矫正方法就是配戴框架眼镜，而且眼镜必须全天佩戴。但是有的时候双眼度数相差太大，可能会无法耐受，这是因为眼镜片有一个放大（缩小）率，远视度数越高看东西越大，近视度数越高看东西越小。而当双眼度数相差过大时，两只眼睛看到的图像大小是不一样的，会带来较为明显的不适。
通过度镜片和度镜片观察同一个物体，发现图像大小会有不一样
这个时候，如果不能耐受框架眼镜的不等像，也可以考虑戴硬性隐形眼镜（RGP）。有关RGP的优点，可以参考杨医生的这篇科普：硬性角膜接触镜——会呼吸的隐形眼镜
对于近视性的屈光参差，双眼虽然差距大，但近视度数本身不高（一般度以下）可以优先考虑佩戴角膜塑形镜（OK镜）。通过佩戴角膜塑形镜后，不但可以得到双眼一样清晰的视觉效果，同时还可以控制减缓近视的进展。杨医生发现，对于那些中低度数的单眼近视的孩子，角膜塑形镜效果尤其好。因为塑形镜不但可以控制近视眼的度数增长，同时还能满足孩子及家长不戴框架镜的需求。
此外，如果屈光参差的同时还合并弱视，那除了配镜矫正屈光参差外，还要遮盖好眼，让弱视眼多看多用，后期辅助一些视功能训练完善双眼视功能，使双眼视力及视功能达到平衡。
对于屈光参差的成年人，由于眼球及视功能已经发育完全，所以在不影响日常工作生活且没有明显斜视的情况下，可以暂时不做处理。但是，如果在开车，或者做一些对双眼视功能要求较高工作时，还是需要把眼镜戴起来，让双眼保持相同或相近的视觉效果。同样，如果双眼度数相差过大，不能耐受框架眼镜，可以选择戴软性隐形眼镜、RGP以及近视（远视）激光手术。
好了，今天的科普就到这里，欢迎大家扫码