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.12.26
前言
与眼外肌肥厚相关的眼病有哪些，我们该如何诊断及鉴别？以及该如何对症治疗？下面将由颜教授为大家详细讲解。
颜建华
主任医师、教授、硕士研究生导师
医院斜视与弱视科主任
擅长于眼眶外伤性骨折、甲状腺相关眼病、各种眼眶肿瘤、眼眶炎症、眼眶畸形的矫正；对眼睑、结膜、泪器和眼内各种肿瘤性病变的治疗和眼睑缺损的矫治等有丰富的经验；对各种斜视，特别是与眼眶相关的斜视与弱视的诊治有独特的见解。
我们斜视医生有时候不怎么熟悉，到底哪些病是眼外肌肥厚，会引起怎样的斜视？所以今天就以这个为主题向大家汇报。
01
甲状腺相关眼病
从下图的CT图我们可以看出，很多条肌肉都肥厚。再看看外观，尤其是左眼，内下斜，很多方向的运动受限。眼睑有点突。这个大家应该很熟悉，一看就知道是什么病，这个是甲状腺相关眼病。
甲状腺相关眼病在眼外肌肥厚里面里面是最常见的。因为它是限制性斜视，往往误诊为对侧拮抗肌麻痹。比较常见的就是上转受限，下直肌肥厚。接下来就是内直肌肥厚，上直肌肥厚，最后才是外直肌肥厚。如果一个病人只是外直肌肥厚引起的外斜，那要特别小心。当然它最大的特点就是眼球突出和上睑退缩，TAO诊断标准里面特别强调这个东西，比较容易发现。CT检查可以看出眼外肌肥厚，梭形肥厚，肌腱不肥厚。所以我们感觉这个肌肉是很漂亮。甲状腺功能不一定是正常的，80%是亢进的。
治疗的话，分为非手术和手术。活动期眼睛是红肿的，有点痛，早期的就用激素，一般都是全身激素。如果激素治疗无效或者有激素治疗禁忌症的，例如血压很高等，就用放射治疗。很急的视神经病变，就开放减压，很急的斜视就手术治疗。
斜视非手术治疗
1、大家比较关心斜视，少于8Δ~10Δ的斜视：三棱镜等矫正。
2、肉毒杆菌毒素：早期有一定作用。
手术治疗
手术治疗我们通常强调两个稳定。甲功正常，病情稳定6个月以上。如果在活动期做斜视手术，那效果就不好了。就如下图，一个眼睛红肿，就是在活动期，另一个白白的，就是在静止期。
最惊喜的是，这个病人，一条肌肉后退可矫正10°~45°。平时不要说是这种复杂的手术，就是水平斜，45°要动到3条肌肉，所以这很奇怪。
几个病例
右眼下斜视
右眼下幅度下斜，所以给这个患者做了一个下直肌的后退术。做了之后，上可动，下也比较好。
术前左眼大度数下斜
这个病人左眼下直肌肥厚引起的下斜，也是度数比较大，左眼上不去。
我们给他做了一个左眼下直肌后退术。术后，往上恢复了不少，还差一点，往下效果也不错。所以这种的效果不错，也是一条肌肉。
02
肌炎型眼眶炎性假瘤
下图的这个病人与甲亢的病人完全不一样。我们先看它的外观。看中间的眼位，从外观上看，不像之前的眼球突出，眼睑退缩，感觉到肿肿的。看她的眼球运动，右眼往下，差一点，右眼往内转，也差一点，但不是很差，大概负一负二的情况。看CT，内直肌肥厚，下直肌肥厚，刚好是一个内转受限和下转受限，所以是符合麻痹性的特征。并且它不仅是肌肉肥厚，肌腱也肥厚，而且无规则。
这属于肌炎型眼眶炎性假瘤。
1、少见，急性或慢性发病。
2、中年女性。
3、特征：斜视，运动受限，疼痛，充血肿胀
4、直肌受累，麻痹或限制。1/3表现为麻痹，1/3表现为限制，1/3两者都有。
5、受累及不规则肥厚
6、激素治疗效果好，易复发。
像下图这个病人，主要是右眼内直肌肥厚，右眼外转受限内转也受限，这是一个麻痹+限制。
这个病人是双眼外斜，内转受限，内直肌肥厚，这是一个麻痹型的。
这是一个限制型的病人。第一眼位有点外斜，内转受限，外转还可以，单独外直肌的肥厚。
治疗
1、全身激素：静滴地塞米松10-15mg（0.2mg/kg/d）3-5天。
2、口服强的松0.8-1.0mg/kg/d2周。
3、每周减5-10mg。
4、最后5mg/d维持2-4周。
激素无效则采用局部放疗20Gy。
这里有两个我们经常犯的错误。第一个就是减量减得太快，20-30mg有的甚至用了2个月。第二个错误就是首次剂量太低。
03
颈内动脉海绵窦漏
这名62岁女性患者，主要的症状是右眼发红，右眼向右转动不灵1年。我们的诊断是外直肌麻痹和结膜炎。
看CT图，这名患者实际上这是一个颈内动脉海绵窦漏。四条直肌都是很轻微的肥厚，出现外转麻痹。
04
内直肌纤维组织C瘤
最后一个病例。这个病例是左眼内转受限。第一眼位除了有一点点外斜，其他都很好。但是再看这个病人，是不是眼睛有点突，肿肿的。
这个病人是内直肌纤维组织C瘤。看下图，切下来有那么大。内直肌的组织细胞瘤。
05
总结
眼外肌肥大最常见的是：
1、甲状腺相关眼病。
2、肌炎型眼眶炎性假瘤。
3、颈内A海绵窦漏。
4、肌肉内肿物、囊肿、转移癌等。
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