本文原载于《中华眼科杂志》年第1期
间歇性外斜视是介于隐性和恒定性外斜视之间的一种双眼眼位间歇性分离的过渡性斜视，患者仅能间歇性通过融合机制控制眼位为正位，随着年龄的增长，融合功能和调节性集合功能逐渐减弱而失去相应的代偿能力，最终发展成为恒定性外斜视[1,2]。间歇性外斜视是儿童外斜视中最常见的一种类型[3]，在亚洲地区的发病率较高[4]。
眼睛注视从空间内一个点转换到另一个离视网膜距离不同的点时，调节反应将做出相应的变化，如果看清一定距离的物体时需要聚焦和眼球的向内转动，就会发生调节和集合。间歇性外斜视患者为了保持双眼融像单视，调节系统会额外产生调节性集合[5]，由于调节和集合是一个联动的过程，增加的集合就会使调节发生相应的变化。调节反应降低导致对目标的注视不良，集合系统不恰当的信号输入会引起融像系统的疲劳，进而影响外斜视矫正手术的效果[6,7,8]。目前，国内外对间歇性外斜视患者双眼调节功能的研究尚不充分，仅有一些研究发现间歇性外斜视患者从单眼注视到双眼注视调节反应有所变化[9]，并且在双眼注视时，间歇性外斜视患者双眼调节反应不一致[5]。以往多数研究都采用视网膜动态检影法测量调节反应，这是一种主观的检查方式，检查结果的可靠性取决于检查者的能力和经验，目前缺乏客观测量数据来反映间歇性外斜视患者的调节状态。因此，本研究采用红外自动验光仪（WAM-）测量间歇性外斜视患者的客观调节反应。这是一种双眼开放视野式自动验光仪，可以动态测量出受试者双眼通过开放式观察窗注视视标时的调节反应，以评估双眼在不同条件下的调节状态及平衡性。调节状态用调节滞后及调节超前的测量值来评估，调节滞后指调节反应量小于调节刺激量，而调节超前指调节反应量大于调节刺激量[10]。本研究期望通过这一客观测量结果反映间歇性外斜视患者与健康人群之间调节反应的差异，以及间歇性外斜视患者双眼之间的调节反应差异。
资料和方法
一、试验对象
选取了年10月至年1月在温州医医院就诊的基本型间歇性外斜视患者24例及健康志愿者24名，年龄10~27岁，分为病例组和对照组。基本型间歇性外斜视诊断标准[5]：（1）用梯度法测出的AC/A比率正常；（2）视远和视近斜视度的差别≤10三棱镜度（prismdiopter，PD）；（3）单眼遮盖1h后不存在顽固的近感知性集合现象。视近或视远间歇表现出明显的外斜视或视远持续的外斜视但视近为间歇的外斜视均纳入病例组。
纳入标准：年龄8~25岁，单眼最佳矫正视力≥1.0，屈光参差≤1.00D，无高度近视、远视、散光，无手术史，可以控制眼位为正位，集合功能正常，间歇性外斜视患者视近或视远外斜度数≥10PD。对照组为正位眼或外隐斜视度数≤6PD，无眼部器质性病变。
排除标准：弱视，屈光参差2.00D，屈光不正度数-6.00D或+3.00D，散光度数1.50D，外斜视A征，外斜视V征，伴发垂直斜视，垂直分离斜视（dissociatedverticaldeviation,DVD），眼球运动异常，集合功能不足，眼球震颤，假性近视者，其他眼部疾病患者，受过视轴矫正训练，有过斜视手术史，年龄过小无法配合相关检查者及患有神经系统疾病或全身疾病影响患者视功能或配合检查的能力。
本研究经温州医医院伦理委员会批准[批文号：温医大附属眼视光伦理KYK（）21号]，所有受试者均知情同意。
二、分组
病例组24例，其中男性11例，女性13例，年龄为14（10，27）岁；对照组24名，其中男性7名，女性17名，年龄为17（10，26）岁。
病例组的患者采用遮盖-去遮盖的方法区分注视眼和斜视眼，两眼分别进行3次以上的单眼遮盖-去遮盖检查，去除遮盖板后，若固定的一只眼始终表现出注视，则该眼即为注视眼，另一眼即为偏斜眼（非注视眼）[11]，并将病例组的注视眼与对照组的右眼、病例组的偏斜眼和对照组的左眼分别进行比较[12]。
三、试验步骤
1．眼科常规检查：
单眼视力，外眼、眼前节、屈光间质及眼底检查，除外眼部器质性病变。
2．屈光状态的检查：
使用NIDEKRT-型综合验光仪对所有受试者进行规范的主观验光，近视者佩戴视远全矫眼镜后单眼远视力需达到1.0及以上。
3．视远屈光不正的校准：
将红外自动验光仪的后顶点距离设置为12mm，患者佩戴全矫眼镜，单眼注视距眼睛5m处的视标，将红外自动验光仪放置在被测眼前进行客观验光，连续测量9次（变化幅度为0.01D）取其中6次较为稳定结果的平均值作为最终的矫正因子，只有视远屈光不正的矫正因子在±0.50D以内的受试者继续进行后续的检查。
4．斜视检查：
采用三棱镜+交替遮盖的方法分别测量受试者注视40cm和6m处调节视标的斜视度。为了尽可能打破患者的融像，适当延长遮盖时间，并且移动遮盖板时动作迅速，避免在变换三棱镜度数时双眼发生融合现象。
5．调节反应的测量：
调节反应的测量是在受试者佩戴视远全矫眼镜的条件下进行。调整红外自动验光仪后顶点距离为12mm，变化幅度为0.01D，调整受试者和调节视标的位置，确保被测眼的眼轴、自动验光仪的测量光轴以及视标在同一水平。嘱患者视远5m处调节视标"E"，此时的调节刺激为0。双眼注视条件下用红外自动验光仪分别测右眼和左眼的调节反应，每只眼睛连续测量9次，取其中6次较为稳定结果的平均值作为此条件下的调节反应值；然后遮盖一只眼，测另一只眼在单眼注视条件下的调节反应。进行近距调节反应的测量时，嘱患者注视40cm处调节视标"E"，此时产生的调节刺激为2.50D，测量方法同前。在整个测量过程中嘱受试者持续注视调节视标并保持清晰，避免出现眼位偏离的情况。
6．相关结果的计算方法：
（1）调节滞后或调节超前的计算[10]：用2.50减去在40cm处测得的调节反应值，所得值为正则是调节滞后量，为负则是调节超前量。（2）调节不对称性指在同一条件下两眼之间调节反应的差值，即偏斜眼或左眼的调节反应量减去注视眼或右眼的调节反应量（结果用绝对值表示）[13]。（2）调节负荷量变化值定义为在某一个特定距离（40cm或5m）处每只眼在双眼注视与单眼注视条件下所测得的调节反应的差值[14]。
四、数据处理与分析
采集的所有数据均采用SPSS22.0统计学软件进行分析。采集的所有数据均行正态分布和方差齐性检验，定量资料中符合正态分布的采用均数±标准差表示，非正态分布数据采用中位数（最小值，最大值）的形式表示，计数资料则采用数值来表示。测量的数据中病例组注视眼的调节反应和偏斜眼视远的调节反应、对照组左眼的调节反应和右眼视远的调节反应符合正态分布，则组内两眼之间的比较采用配对t检验，组间的比较采用独立样本t检验；病例组偏斜眼和对照组右眼视近调节反应、两组的调节不对称性以及调节负荷量变化值不符合正态分布，则组内比较采用配对资料的Wilcoxon符号秩和检验，组间比较采用两样本比较的Wilcoxon秩和检验；性别的比较采用卡方检验。检验标准以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料的统计结果
24例间歇性外斜视患者有注视眼24只，偏斜眼24只，视近（40cm）斜视度数为17（8，35）PD，视远（5m）斜视度为12（2，35）PD。24名对照组中正位眼19名，外隐斜5名，视近斜视度为0（0,6）PD，视远0（0，2）PD。两组之间的年龄、性别、屈光不正的度数等差异均无统计学意义，视近和视远斜视度数的差异有统计学意义（Z=-6.，P0.；Z=-6.，P0.）（表1）。
二、调节反应的结果
1．注视40cm视标：
在双眼注视条件下，病例组注视眼的调节反应为（-1.±0.）D，偏斜眼调节反应为-1.（-2.，-0.）D，两者之间差异有统计学意义（Z=-3.，P0.）；单眼注视条件下，病例组注视眼的调节反应为（-1.±0.）D，偏斜眼调节反应为-1.（-2.，-0.）D，两者之间差异有统计学意义（Z=-2.，P=0.）。双眼注视时，对照组右眼和左眼的调节反应分别为-1.（-2.，-0.）D、（-1.±0.）D，两者之间差异无统计学意义（Z=-1.，P=0.）；单眼注视时，右眼和左眼的调节反应分别为-1.（-2.，-1.）D、（-1.±0.）D，两者之间差异亦无统计学意义（Z=-1.，P=0.）。
2．注视5m视标：
视远时，病例组患者在双眼注视和单眼注视条件下两眼之间的调节反应差异无统计学意义（t=-1.，P=0.；t=-1.，P=0.）。对照组双眼注视和单眼注视时两眼之间的调节反应差异亦无统计学意义（t=-1.，P=0.；t=-1.，P=0.）。
三、调节滞后量的结果
在40cm处调节刺激为2.50D时调节反应情况：双眼注视条件下，病例组偏斜眼的调节滞后量超过0.50D者23例（95.83%），其中超过1.00D者6例（25.00%）；注视眼的调节滞后量≤0.50D者12例（54.17%），超过0.50D者11例（45.83%），未见超过1.00D的患者，调节超前者1例（4.17%）。对照组中调节滞后量超过0.50D者18名（75.00%），其中超过1.00D者5名（20.83%），调节超前者1名（4.17%）。在单眼注视条件下，调节滞后量超过1.00D者病例组9例（37.50%），对照组6名（25.00%）。
病例组患者双眼注视视近（40cm处）时注视眼和偏斜眼的调节滞量分别为0.（-0.，1.）D、0.（0.，2.）D，单眼注视时分别为0.（0.，1.）D，0.（0.，1.）D，差异均有统计学意义（Z=-3.，P0.；Z=-2.，P=0.）。对照组患者双眼注视视近（40cm处）时右眼和左眼的调节滞量分别为0.（-0.，1.）D、0.（-0.，1.）D，差异无统计学意义（Z=-1.，P=0.），单眼注视时分别为（0.±0.）、（0.±0.）D，差异亦无统计学意义（t=0.，P=0.）。
四、两眼的调节不对称性
1．注视40cm视标：
双眼注视条件下病例组患者两眼调节不对称性比对照组患者表现的更明显（Z=-3.，P0.），而在单眼注视条件下两组患者两眼调节不对称性无明显差别（Z=-1.，P=0.）；并且病例组患者视近时，双眼注视条件下两眼调节不对称性比单眼注视时表现的更明显（Z=-4.，P0.）（表2）。
2．注视5m视标：
在双眼注视及单眼注视条件下，病例组患者的调节不对称性与对照组的差异均无统计学意义（Z=-1.，P=0.；Z=-0.，P=0.）；病例组患者视远时，双眼注视条件下两眼调节不对称性与单眼注视时差异亦不明显（Z=-1.，P=0.）。在对照组，无论视近还是视远，双眼注视时两眼调节不对称性与单眼注视时差异均无统计学意义（Z=-1.，P=0.；Z=-1.，P=0.）（表2）。
五、调节负荷量变化值的结果
1．视近（40cm）：
病例组患者注视眼在双眼注视条件下的调节反应明显大于单眼注视时的调节反应（t=-4.，P0.），偏斜眼从单眼注视转换到双眼注视后调节反应无明显变化（Z=-0.，P=0.）（表3）；并且注视眼的调节负荷量变化值要多于偏斜眼（Z=-2.，P=0.）（表4）。对照组患者的右眼和左眼从单眼注视转换到双眼注视后调节反应变化均不显著（Z=-1.，P=0.；t=-0.，P=0.）（表3），左右眼的调节负荷量变化值亦差异无统计学意义（Z=-1.，P=0.）（表4）。视近时，病例组患者注视眼的调节负荷量变化值大于对照组右眼的变化值，差异有统计学意义（Z=-2.，P=0.），而病例组患者偏斜眼与对照组左眼调节负荷量变化值差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.）（表4）。
2．视远（5m）：
病例组患者的注视眼与偏斜眼从单眼注视到双眼注视时调节反应均无明显变化（t=-0.，P=0.；t=-1.，P=0.）（表3），且注视眼和偏斜眼之间调节负荷量变化值亦差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.）（表4）；同样的，对照组右眼和左眼从单眼注视到双眼注视时调节反应亦无明显变化（t=0.，P=0.；t=1.，P=0.）（表3）。视远时，病例组患者注视眼调节负荷量变化值与对照组的右眼相比以及偏斜眼与左眼相比亦差异无统计学意义（Z=-0.，P=0.；Z=-1.，P=0.）（表4）。
讨论
一、调节反应不对称性
本研究结果表明在双眼注视和单眼注视条件下间歇性外斜视患者视近时注视眼和偏斜眼之间的调节反应不完全一致，而视远时两眼之间的调节反应无明显差别。Yang和Hwang[13]的研究结果也指出间歇性外斜视患者双眼视近时两眼调节不平衡，非注视眼表现出调节反应降低。有学者[15]认为这种调节功能降低可能是由于视网膜中心区域以上的初始感觉丧失引起的，而发生这种现象是因为斜视的存在会造成早期不正常的视觉体验，这也会导致两眼之间反常的相互作用[16]、屈光参差、弱视或者是单眼抑制[17]。
本研究发现间歇性外斜视患者两眼的调节反应不对称性现象在双眼视近的条件下表现明显，单眼注视时不对称性并不显著。两眼分别单独注视相同的视标而不引起明显的调节不对称现象说明两眼的传出信号是相同的，因此双眼注视引起的不对称很可能是由于两眼之间相互竞争引起的[13]。之前的一些研究将两眼的调节不对称性归因于不相等的调节刺激，即两眼调节参差[18,19,20,21]。调节是受视觉刺激信号支配的，核上性神经中枢接收到视觉刺激后会发出对称的信号至每个眼球运动神经核，经过复杂综合的处理后共同支配双眼[22]，Koh和Charman[18]研究指出当双眼接收到不相等的调节刺激后其做出的调节反应会趋向于达到一个降低的水平。而Takase等[23]提出两眼之间的抑制发生在一些潜在的融合区域，最后形成双眼融合还是双眼竞争的决定因素不是在于给予的刺激，而是取决于当时的视觉感知状态。这就意味着对感知的处理会影响融合或竞争的出现，而对于间歇性外斜视患者来说则通常更倾向于发生竞争，因此这种竞争会导致非注视眼的偏斜和调节反应的降低。当然，引起调节不对称现象的原因是多方面的，可能是生理学方面、病理学方面或者是神经学方面的异常所引导致的[18]。Marran和Schor[21]发现由晶状体原因引起的屈光参差会导致两眼的调节参差，而调节参差潜在的好处是可以克服小度数的未完全矫正的屈光参差。目前对于高级视皮层在双眼注视时产生的抑制这一过程尚不是很明确，但这一过程可能会引起外斜视患者双眼调节反应的不对称[24]。间歇性外斜视患者偏斜眼调节反应的降低会影响手术方式的选择，Somer等[24]研究发现调节反应不对称的间歇性外斜视患者行单眼外直肌后退联合内直肌缩短术会受益更多，并且非注视眼调节反应的降低可能会是一个预测外斜视手术结果的因素。
本研究显示出间歇性外斜视患者在视远时注视眼和偏斜眼的调节反应没有明显的差别，并且间歇性外斜视患者与对照组的视远调节反应也无显著差异。在以前的文献中很少有关于间歇性外斜视患者视远调节反应方面的报道。一些研究者[25]将间歇性外斜视患者视远/视近的区别归因于调节性集合的影响，将眼睛从视远集合到视近某一点上的主要集合机制有3种：融像性集合、调节性集合和张力性集合，当然在视远到视近的集合过程中很难区分出每种集合机制的作用大小。还有研究[26]表明间歇性外斜视患者远立体视的降低是双眼视远视力降低引起的结果，外斜视患者利用融合和调节性集合机制来控制融像，当视远融合机制被破坏，患者则会依赖增加的调节来维持融像，这会导致双眼视远视力降低[27]。
二、调节滞后
本研究显示间歇性外斜视患者偏斜眼的调节滞后量要多于注视眼，Somer等[24]研究发现68%的间歇性外斜视患者非注视眼持续的表现出平均为0.98D的调节滞后量（范围是0.75~1.50D），注视眼则有快速、完全和稳定的调节反应，两眼之间的调节有明显的不同，非注视眼的调节低于注视眼。健康人群在视近视标时会表现出一定的调节滞后量，McClelland和Saunders[28]研究表明调节需求量越大，表现出来的平均调节滞后量就越多；并且调节滞后量会随着年龄和调节需求的增加而增加[29]。间歇性外斜视患者偏斜眼明显的调节滞后现象表明其调节功能下降，其原因是由于偏斜眼长期处于斜位，视网膜像感觉传入缺失导致，并且不正常的视觉体验引起的单眼抑制也可造成其调节功能的下降[30]。
三、调节负荷量变化值
研究结果表明间歇性外斜视患者在双眼视近目标时的调节反应与健康人有所差异，间歇性外斜视患者的调节反应会增加的更多；并且从单眼注视到双眼视近目标时间歇性外斜视患者调节反应会增加，注视眼增加的多于偏斜眼。双眼注视时间歇性外斜视患者需要更多的调节来维持双眼融像单视，而单眼遮盖会增加斜视患者的调节聚散度，去除遮盖后斜视角度通常会恢复到原来的水平[31]。Ha等[14]的研究也发现在双眼视近时间歇性外斜视患者的调节反应比健康人明显增多，并且其随着注视距离的移近而增加。Hasebe等[9]的研究表明由于CA/C的联动关系，弥补斜视的融合需求会影响调节反应，在双眼注视条件下，外斜视患者需要调动比健康人更多的集合功能来达到双眼单视，因此增加的集合会相应的产生更多的调节，这种调节和集合之间的相互作用对近视力有着重要的作用。
进一步的研究可以涉及不同类型的间歇性外斜视之间的比较以及调节功能的其他方面，例如调节幅度、调节灵敏度等，更加全面地了解间歇性外斜视患者调节功能的特性，以指导临床诊断和干预治疗。
参考文献
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