在新医改制度下，“诊断相关组”（ＤＲＧｓ）根据疾病的主要诊断、主要手术、年龄、并发症、新生儿的出生体重等进行分组，疾病的主要诊断和相应的操作，成为ＤＲＧｓ划分病例的关键“轴心”。ＤＲＧｓ实际的分组过程，需要借助计算机进行处理，因而要将上述过程“编码化”，这就需要编码员必须熟练掌握和应用国际疾病分类系统（ＩＣＤ）规则。
本文分上、下两篇总结了白内障手术及斜视矫正术相关手术编码规则及思路，以供临床医师和编码员参考。
下篇：斜视矫正术。
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斜视矫正术
人类两只眼球各有6条眼外肌主宰眼球运动,它们是4条直肌和2条斜肌。根据其在眼球上的附着位置分别称为内直肌、外直肌、上直肌、下直肌和上斜肌、下斜肌。涉及六条眼外肌手术的疾病主要是眼斜视,临床上常称该手术为斜视矫正术。
斜视矫正术是一个很精细的手术,最理想的手术效果是达到正常视网膜对应和融合能力的增强及立体视功能的建立,消除复视对患者的影响。但这个手术名称是不明确的。眼外肌手术首先要区分一条、两条或多条眼肌,其次要区分是不切断、部分切断或者全部暂切断。对于不切断的手术,则要区分徙前术、后徙术、延长术或者是缩短术。其编码从类目到亚目水平上都不一样。
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一条眼外肌的后徙术15.11；
手术名称：共同性内斜视矫术。
手术步骤:
（1）先行右眼手术,开睑器开右眼睑,1%利多卡因0.2ml右眼内侧球结膜局部浸润麻醉。
（2）于内眦部,距右眼角膜缘后5mm,平行角膜缘剪开球结膜,于肌肉止端上方剪开筋膜,斜视钩钩取内直肌,分离节制韧带及肌间膜,用5～0可吸收缝线于肌止缘后1mm行两对圈套缝线,于肌止缘处剪断内直肌,并将其重新缝于肌止缘后5mm浅层巩膜处。
（3）同法行左眼手术(左眼内直肌后退5mm)。此病例手术名称为共同性内斜视矫正术,该手术名称是不明确的。
编码思路分析：
上述操作步骤中双眼的内直肌后退了5mm,即双眼内直肌后徙术,主导词查“退缩术”,编码为15.11。
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两条或者两条以上眼外肌的其他手术,单眼或者双眼15.4；
手术名称:右眼外斜视矫正术。
手术步骤：
（1）观察眼位:右眼外斜40度(角膜映光法)。开睑器开右眼睑,1%利多卡因0.2ml右眼球结膜局部浸润麻醉。
（2）于外眦部,距右眼角膜缘后5mm,平行角膜缘剪开球结膜,于肌肉止端上方剪开筋膜,斜视钩钩取外直肌,分离节制韧带及肌间膜,用5～0可吸收缝线于肌止缘后1mm行两对圈套缝线,于肌止缘处剪断外直肌,并将其重新缝于肌止缘后8mm浅层巩膜处。用5～0丝线连续缝合球结膜。观察眼位:右眼外斜25度(角膜映光法)。
（3）于内眦部,距右眼角膜缘后5mm,平行角膜缘剪开球结膜,于肌肉止端上方剪开筋膜,斜视钩钩取内直肌,分离节制韧带及肌间膜,用5～0可吸收缝线于肌止缘后4mm行两对圈套缝线,于肌止缘处剪断内直肌,并将其重新缝于肌止处。用5～0丝线连续缝合球结膜。
编码思路分析：
操作步骤中眼外直肌延长、内直肌缩短,即眼外直肌延长术+内直肌缩短术,查：缩短—眼肌——多数(两条或多条肌)伴延长，编码为15.4。
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一条眼外肌的延长术15.21；
手术名称:右眼斜视矫正术。
手术步骤：
（1）开睑器开右眼睑。
（2）于内眦部,距右眼角膜缘后5mm,平行角膜缘剪开球结膜,于肌肉止端上方剪开筋膜,斜视钩钩取内直肌,分离节制韧带及肌间膜,用5～0可吸收缝线于肌止缘处行两对圈套缝合,剪断内直肌,延长约7mm固定于肌止缘处,并将其重新缝于肌止处。
编码思路分析：
上述操作步骤中手术涉及一条内直肌的延长,即一条眼外肌的延长术,查:延长—肌肉——眼外编码为15.21。
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问题分析：临床医生由于手术操作名称书写不规范，造成编码错误。
例如：
病案首页手术操作名称填写：斜视矫正术；
错误编码：15.3；
正确手术操作编码：双眼外直肌后徙术15.11。
手术操作名称填写应该按照（范围）部位+术式+入路+疾病性质。
通过阅读病案首页手术操作名称记录为斜视矫正术的病案的手术记录，眼斜视的矫正对象是眼肌，手术常涉及内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌中一条、两条或者多条，另外，手术操作中有切断、延长、缩短、前徙、后徙等多种不同术式都可以影响手术编码。因此手术分类时，要认真了解该手术的部位、方法和手术过程。
斜视矫正术是临床医生习惯书写的手术名称，这个手术名称是不明确的，手术名称书写不规范是造成编码错误的首要原因，加之编码员仅根据医生书写的手术名称利用计算机编码库进行编码，不阅读手术记录和运用编码工具书查找编码。
总结
熟练掌握ICD编码思路，确定疾病和手术“主导词”是正确掌握ICD编码的关键。实际工作中疾病和手术、操作分类编码是一项综合性较高的工作，要求编码员不仅要对医师书写的诊断及手术、操作作出正确理解，还要有丰富的编码知识和经验，同时还要了解相关的临床知识，通读病历结合编码规则才能最终做出正确的编码。
本文作者：西安蔡云飞
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