我们先来看两个病例。
个病例来自漳州，是一个六十四岁男性患者，双眼高度近视，且双眼白内障。当他去做白内障手术时，白内障医生告知其斜视太严重，无法直接做白内障手术，建议到斜视专科来，矫正斜视后再做白内障的手术。
该患者有高度近视的家族史，小时候轻微斜视，而后逐渐加重，表现为长期进行性的内斜视，医院做过斜视手术，但手术时间及术式已记不清楚。
入院后检查，右眼只有光感，左眼的视力只有眼前手动，双眼固定在鼻下方，无法向各方向转动。查B超发现其右眼眼轴31.26mm，左眼眼轴32.16mm，因为眼球极度内转，无法做验光检查。
我们诊断其为高度近视限制性内斜视，行双眼的Yokoyama+双内直肌后退8毫米、悬吊2mm。
这是患者术前的一组照片，9个诊断眼位，其双眼几乎固定在鼻下方，向各个方向都不能转动。
这是患者术后七天来门诊复查的照片，从这两组照片对比可以发现，患者的术后眼位已经得到改善，且向各个方向都有一定幅度的运动。患者及其家属对术后效果都十分满意。
上面是术前做的眼眶水平位、冠状位的CT扫描。术后一天做了水平位和冠状位的扫描，我们来看一下，术前、术后的CT片上发生了什么样的变化。
首先我们看 张，可以发现患者双侧的外直肌都向下方移位，双侧的上直肌都偏向鼻侧，且其视神经向颞上方扭曲。
第二张照片可以发现，由于高度近视，患者的眼球已成椭圆形，而且其眼球的后极部向颞上方脱出，顶住了眶外侧壁，眼球与眶壁之间已经没有间隙。
我们再来看一下第三张照片和 张照片有什么区别。与 张对比，可以发现双侧的外直肌在术后已经上移，且其上直肌也向颞侧移位。视神经从眼眶的颞上方移向眼眶正中央偏鼻侧的位置。
我们再来看第四张CT片，我们可以发现其眼球已回纳到肌圆锥内，眼球与眶外侧之间有了正常的间隙。
第二个病例，来自漳州的一个女性患者，五十三岁，双眼高度近视。医院做了右眼内直肌的切断、外直肌缩短了8毫米。手术做完以后右眼眼位得到改善，而后做了右眼的白内障摘除+人工晶体植入。白内障术后没多久，眼睛又向鼻侧偏斜进去了，于是当地医生建议转诊到我院来。
这位患者表现为长期进行性的内斜视。
该患者右眼视力25cm指数，左眼视力只有眼前手动，双眼固定在鼻下方，向各个方向都不能转动，B超检查，右眼轴33.82mm，左眼轴33.60mm，我们的诊断是高度近视限制性内斜视，行双眼Yokoyama手术+左眼内直肌后徙8mm+右眼内直肌探查、切断术。
这是患者术前的一组照片，其双眼向9个方向注视，均不能转动，固定在双眼鼻下方。
这是术后 天的一组照片，我们可以发现该患者的眼位基本是正的，且双眼向各方向都有一定的转动幅度。
我们一起来复习一下高度近视限制性内斜视的定义。
首先患者有高度近视，且眼轴长度通常在三十毫米以上。其外转、上转均受限，且被动牵拉试验阳性，甚至在某些情况下，双眼固定在内斜位或者内下斜位。
这样的患者也称为重眼综合征，或者高度近视进行性内斜视。
在以前相当长的一段时间里，人们认为，因高度近视患者度数非常高，视力很差，看远不清，长时间只看近不看远，导致其外展不足，双眼内直肌挛缩，故认为这类疾病是由于双眼内直肌肌肉组织变性造成的。
直到年学者Thomas在高度近视限制性内斜视的发病机制研究上取得了革命性突破，他通过影像学方法，发现这类患者的外直肌下移，认为外直肌移位可能是发病的主要原因，且在随后的研究中，发现不仅外直肌的位置变化，上直肌的位置也有变化，而且眼球的后部发生了颞上方的脱位。
从CT的水平位和冠状位可以看出，患者的外直肌向下移位，上直肌向鼻侧移位。增长的眼球后极部已经超过整个肌锥的包绕，向颞上方疝出，也就是说肌锥容纳不下膨大的眼球，从外直肌与上直肌之间疝出、脱位。
这类疾病中，眼轴增长是主要的原因。眼轴通常大于30，甚至32毫米。且它的发病与Pulley悬韧带组织的断裂有关。由于上下斜肌的解剖结构不对称，导致在颞上方，也就是外直肌与上直肌之间，缺乏眼外肌，仅有Pulley组织，因此外直肌与上直肌之间的颞上方是最薄弱的。由于高度近视眼轴的增长，肌锥容纳不下，而从这个最薄弱的颞上方膨出脱位。
这张图是对核磁共振影像进行的3D重建，我们可以很直观地发现，外直肌向下方、上直肌向鼻侧移位，整个眼球的后极部从颞上方脱位。
在以前相当长的一段时间内，由于人们对这类疾病的认识不够，对于这类内斜视的治疗，通常医生会选择将内直肌后徙，或直接切断，但术后发现这类病人斜视复发的几率非常高。
也有医生建议做双内直肌的后退，再联合外直肌的缩短，认为这样手术效果会更好。但是其复发率也相当高。
通常患者及医生都对这个手术的结果很不满意。
也有学者建议，内直肌后退的同时做外直肌的缩短，而后把外直肌进行移位。这个手术是怎么做的呢，首先把内直肌后退， 量可以后退到10毫米，然后把外直肌 量截除、缩短，再把外直肌固定在其原来肌肉走形路径的巩膜表面。但是这类手术也存在一些问题，比如，因为高度近视，如果眼轴达到30毫米以上，其巩膜很薄，此时外直肌又 量缩短了，所以此时外直肌可能会无法固定。而且这种手术后复发率也很高。
直到年，一位名为Yokoyama的日本学者，首先在欧洲斜视会议上提出，可以把上直肌劈开1/2，把外直肌劈开1/2，而后把上直肌的外1/2与外直肌的上1/2进行联结，使其像一个肌肉的悬韧带，将增长的眼球推回肌锥内。这样的手术也有学者称之为LassoOperation（套索术）。这样的手术一定要用不可吸收的缝线来做。
患者术后的效果评价有三个指标： ，眼球突出肌圆锥的程度，即测量其脱位角；第二，有很多时候患者无法外转，可以评价术前与术后外转角的改变；第三，斜视角，术前、术后内斜的角度是否得到改善。可以用这三个指标来评价手术的效果。
这张图是通过软件测量上直肌与外直肌之间的夹角，来对比术前与术后眼球脱位是否得到改善。
有学者总结了六名患者，共八只眼手术前后的脱位角变化，他发现这些患者平均术前上直肌与外直肌的平均夹角为度，术后脱位角变小了，平均为度。
图中红色圆圈代表正常眼球运动的范围。*色线条则为患者实际的眼球运动范围。图中可见，术前患者眼球只能固定在鼻下方，几乎没有什么运动的范围（上方图示）。与术前对比，术后患者的眼球运动功能得到了很大的改善（下方图示）。
这个学者对其手术的这8只眼进行了分析，术前平均外转角为-46度，即眼球外转时离中线还有46个圆周度，而术后平均值为+34度，即术后眼球不仅能转到中线，还能离开中线向颞侧34度。术前、术后眼球运动外转平均改善了80个圆周度。
这6名患者术前内斜的平均斜视角为75.5度，术后平均为15.8度，通过Yokoyama手术，患者斜视角也得到了很大的改善。
Yokoyama手术将从外直肌与上直肌之间膨出的眼球还纳回肌圆锥，恢复了眼球的解剖结构，解决了重眼综合症的病因。
如果患者术前牵拉试验内直肌挛缩不是很严重，且斜视角也不是很大，可以只做yokayama手术，不同时做内直肌的后退。
第三，像这样的患者，应尽量避免行外直肌的缩短，否则可能导致眼球脱位更加严重。
到目前为止Yokoyama手术被认为是治疗高度近视限制性内斜视最有效的方法，患者术后眼位得到改善，且眼球的运动也得到了很大部分的恢复。
术前给患者做眼眶水平位与冠状位的CT或MRI扫描非常有必要。可以帮助我们明确诊断。特别是从冠状位我们可以看出患者的外直肌、上直肌是否有移位，眼球是否有脱位。这些影像学的表现可以更明确地支持我们的诊断。这样的患者，我们可以大胆地行yokoyama手术，术后效果非常好，患者满意度很高。
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