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.11.23
前言
在中华医学会第二十二次全国眼科学术大会的“斜视与小儿眼科继教第一单元”专题发言中，来自医院眼科的王利华教授为我们带来了《知觉功能检查》的主题演讲，下面是王教授演讲的主要内容。
王利华
主任医师，教授，博士生导师
医院高级访问学者
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组副组长
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼病专业委员会副主任委员
主席、各位同道，下午好。这是我淘的一张清朝的全家福，大家注意，后面的那个小朋友眼睛是斜的，所以古代人也是有斜视的。
01
单眼视觉及双眼视觉
今天我要讲知觉功能检查，首先要复习一下生理和神经解剖。首先讲单眼视觉的发育，我们正常视觉的发育需要适当的视觉刺激，一个是清晰的、两眼相似的视网膜影像，一个是正常眼位，这是非常重要的。婴儿出生后前3个月视觉发育最快，也最容易受伤害，所以这个时期为视觉发育的关键期。特别是先天性白内障，要在3个月之内处理，不然中心视力就会发生严重变态，视力不会好于0.1。视力的发育一直持续到7-8岁，属于视力发育的敏感期。这个阶段视力的发育是敏感的，弱视的治疗也是有效的。7、8岁之后视力的发育变慢，可塑性降低。
我们看双眼视觉的发育，它与单眼视觉的发育是相协调的。双眼视觉的发育，从解剖学基础上来讲，首先是一眼鼻侧视网膜神经纤维的轴突——通过视交叉——与对侧眼视网膜颞侧的轴突相汇合——在外侧膝状体结合——投射到视皮层连接到双眼皮层神经元（binocularcorticalneutons，占70%）——对两眼的刺激起反应。双眼皮层神经元我们知道在60年代获得诺贝尔生理奖，叫双眼驱动细胞或者双眼视细胞，双眼驱动细胞能接受两眼的神经冲动。如果不能接受两眼的神经冲动，只对一眼的刺激起反应，叫做单眼皮层神经元。我们大部分重叠的视野投射到视皮层，由双眼视细胞来接受。但是我们颞上还有一部分视野只能接受单侧的视细胞，不能接受双侧的。所以，双眼皮层神经元与大脑视力相关区域的神经元共同产生了立体视觉。这是产生立体视的解剖学基础。
双眼单视我们知道，两眼从正前方看一个物体，经过整合形成立体视。
立体视觉的形成必须是两眼位于正前方，并且两眼的大部分视野相互重合。
双眼视觉的发育，动物实验证明，双眼皮层神经元出生时已经存在，而两眼神经元连接的维护及精细化和正常双眼单视功能的发育依赖于适当的双眼视觉刺激，这两个因素是清晰的、两眼相似的视网膜影像以及正常眼位。
在正常双眼单视形成必须具备的3个条件中，除了常讲的前两个因素，还有一个时间因素，正常眼位和两眼相似的视网膜影像在出生后最初3年已经存在（视皮层双眼视细胞的数量大概是80%，视皮层双眼视细胞数量正常）。如果出生就有内斜，他就不会有一个正常的双眼单视，他的视皮层双眼视细胞没有得到发育。
双眼知觉系统
双眼知觉系统由两个分开和特殊的成分组成，一个是黄斑外双眼单视，也就是周边双眼单视，提供融合性聚散力，或者说一个物体由远移近的时候刺激了视网膜，两眼的非对应点，产生融合性的集合反射，眼睛向里集合，这是周边融合。另一个是黄斑双眼单眼，也就是中心融合，中心双眼单视，负责精细的立体视。要注意的是，Binocularvision（双眼单视）不等于bifixation（中心双眼单视）。
双眼知觉系统的神经解剖学基础
双眼单视的解剖学基础，我们知道有两种视网膜神经节细胞，一种是小神经节细胞，是黄斑区的神经节细胞，负责色觉以及精细轮廓。另一种是大神经节细胞，随着从中心凹视网膜向周边视网膜移行，小神经节细胞逐渐消失，而大神经节细胞群逐渐增加——通过对视觉运动系统释放适当的神经支配以维持融合眼位。
小神经节细胞系统和大神经节细胞系统均可以形成立体视觉。小神经节细胞系统，专门司中心窝双眼单视（精细立体视），以感知两眼最小的视网膜水平物象的差异，可达到的最好立体视锐度是14弧秒。大神经节细胞系统，投射在中心凹外视网膜区域的物像需要两眼更大的视网膜水平物像的差异才能产生立体视觉。可以达到的最好立体视锐度是60弧秒，黄斑外双眼单视的平均立体视锐度是弧秒。离黄斑中心凹越近，他的立体视锐度形成得越好。
02
双眼单视的耐久性和知觉适应
双眼单视有一个耐久性以及知觉适应。要理解这个病，了解斜视的双眼单视是非常重要的。
黄斑双眼单视的耐久性也就是中心双眼单视的耐久性，黄斑双眼单视的维持需要两眼视网膜相似的影像和正常眼位的不断刺激（黄斑双眼单视反射需要终生强化），否则2至3个月（关键期）会丧失黄斑双眼单视（精细立体视），且与年龄无关。
举两个例子，间歇性外斜视（IXT）术后续发性内斜（ET），续发性的内斜没有及时处理，没有戴三棱镜，经过2-3个月以后，如果我们再给他正位，他的中心立体视就会下降。
另外还有单眼获得性白内障，如果长时间不做手术，做了手术之后中心立体视也会下降。中心双眼单视的维持需要终生强化不断刺激。我们知道间歇性外斜视为什么对立体视的影响不算很大，因为它有时候斜有时候不斜，能维持眼位正常一段时间。
黄斑外双眼单视的耐久性
黄斑外双眼单视一旦形成将永远不会消失，但会改变为以下形式：大于8Δ的年幼斜视患者将逐渐形成一种知觉适应，以调整感知不同的视网膜物像，由NRC转为ARC：投射在注视眼黄斑物像相对应的非注视眼的黄斑外局限区域形成抑制。
下面是黄斑双眼单视以及黄斑外双眼单视的区别。
双眼单视的知觉适应
知觉适应是指：发育中的视觉神经系统对不正常的视觉刺激（模糊的视网膜影像/斜视）的反应而发生的变化。知觉适应的特定类型取决于：不正常视觉刺激是何时发生的、不正常视觉刺激的严重程度、双眼单视破坏的类型。
成熟的视觉系统
知觉适应在成熟的视觉系统以及不成熟的视觉系统是不一样的。在成熟的视觉系统中，从出生至大约7到8岁是视觉发育的敏感期，之后，视觉系统发育的神经可塑性明显降低。视觉系统成熟后，会发生以下的知觉适应：
一种是复视，7到8岁以上的获得性斜视儿童通常发生复视。复视也可见于年幼儿童，但一般时间短暂，复视只持续2-4W，随之视皮层会发生抑制；
另一种是混淆视，比较罕见，病人感知两眼黄斑的物象相重叠（有报道：两眼管状视野的青光眼病人合并获得性斜视的情况）
未成熟的视觉系统
在未成熟的视觉系统中，在出生后头几年（通常6岁之前），当双眼视觉被斜视或模糊的视网膜影像破坏时，会发生知觉适应——视皮层抑制。视皮层抑制是指视皮层这一部分的视细胞不能接受来自双眼的神经冲动，只能接受单眼的。
知觉适应（视皮层抑制）的类型取决于许多因素：斜视发生的年龄、斜视为间歇性抑或恒定性、斜视度的大小、斜视矫正的年龄。在儿童期，知觉适应（视皮层抑制）一旦形成会终生存在。
内斜视及外斜视的抑制暗点
内斜视的抑制暗点：黄斑外视觉系统在内斜视时可产生5度的环形抑制暗点，包括黄斑在内的鼻侧视网膜。
外斜视的抑制暗点：在外斜视中可形成一个更大的暗点，为颞侧半视网膜大的区域
当注视转换到对侧黄斑时，抑制性暗点亦转移到对侧眼。
单眼注视综合征的年幼儿童，有小角度的斜视，主要发生在微小内斜视或屈光参差性弱视，会造成斜视眼或屈光参差眼的抑制性。因为抑制暗点很小，中心双眼单视消失，但会有周边融合。
03
斜视的知觉检查
斜视的知觉检查主要包括以下四个方面。
红色滤光片试验
我们来复习一下基本概念：视觉方向。视网膜成份向空间投射的方向性，中心凹的投射方向是正前方，黄斑鼻侧的投射方向是颞侧空间，黄斑颞侧的投射方向是鼻侧空间。
第二个基本概念是：视网膜对应点。双眼视网膜上具有共同视觉方向的区域成为视网膜对应点。在双眼视网膜对应点上的物像才能被大脑融合成单一的像。黄斑鼻侧的点与另一眼黄斑颞侧的点相对应。
正常视网膜对应如下图所示。
异常视网膜对应
我们来了解一下异常的视网膜对应。异常视网膜对应是视皮层对婴幼儿中等度数（15-30PD）斜视的知觉适应，以接受来自斜视眼中心凹周围的视网膜影像，使之与来自注视眼的视网膜影像相重合。
这种知觉适应是对视网膜对应的视皮层重组，建立了一个新的功能性黄斑——假黄斑。异常视网膜对应病人无融合性聚散幅度，因此无立体视觉。
异常视网膜对应和假黄斑只有在双眼同时视的情况下存在。当遮盖注视眼时，病人则改用斜视眼的真黄斑注视。
红色滤光片试验
红色滤光片试验是检查复视像最简单的方法，也可用于鉴别正常视网膜对应（NRC）、异常视网膜对应（ARC）和抑制。NRC的内斜视病人看到的红灯与放置红玻璃片的眼在同一侧——同侧性复视。NRC的外斜视病人看到的红灯位于放置红玻璃片眼的对侧——交叉性复视。
异常视网膜对应又是另一种情况，如下图所示。斜视伴有抑制的病人只看到一个红灯或一个白灯，因为这个灯落在了抑制暗点上，当用三棱镜部分或全部中和斜视角后不会出现复视。
垂直三棱镜红色滤光片试验就是将垂直三棱镜放在斜视眼前，使双眼看到的灯光垂直分离。如果红灯和白灯在水平和垂直方向均出现分离则为正常的视网膜对应；如果看到的红灯与白灯在同一垂直线上，则为异常的视网膜对应。
Worth四点灯试验
传统的Worth四点灯，我们知道是两个绿灯一个红灯一个白灯。右眼戴红镜片左眼戴绿镜片，正常可以看到四个灯，其中白灯是红和绿的混合色。这种就是最传统的灯箱。
后来出现了手电筒Worth四点灯，也是我们现在比较常用的。它的特点是与病人的距离不同，它的投射角是不一样的。距离越远，投射角越小，比如2米是1度。越近的话，投射角越大。基于这个原理，我们可以做一些检查。
手电筒Worth四点灯既能检查周边融合也可以检查中心融合。如果是2米远，我们就检查他的中心融合；如果在33公分之内，我们就检查他的周边融合。这个还可以评估抑制性暗点的大小。如果抑制暗点小的话，看远是3个灯或2个灯，看近是4个灯。如果抑制暗点大的话，看远看近都是只能看到3个灯或2个灯。
微小内斜视的单眼注视综合症，因为它是一个异常的视网膜对应，所以它会出现一个特殊情况。在2米远注视时，用Worth四点灯投射，两个绿灯刚好落在斜视眼的抑制暗点上，所以病人只能看到3个灯。在33CM注视时，投射角为6度，大于内斜视眼的抑制暗点（5°），正常视网膜对应看到5个灯，异常的视网膜对应看到4个灯。
现在也有用于低龄儿童知觉融合检查的三点灯，道理是一样的。
Bagolini线状镜
Bagolini线状镜右眼镜片上有°多条平行的条纹，左眼镜片上有45°多条平行的条纹。Bagolini线状镜是透明的，不分离融合，因此是接近自然视环境的双眼视觉状态，主要用于检查视网膜对应和抑制。检查者可同时行遮盖试验。
下图是单眼注视综合征患者Bagolini线状镜检查。因为其中心是抑制的，所以你可以看见中间是断开的，他有周边融合但是没有中心融合。我们遮盖一只眼之后再看，斜视眼这里是连续的，如果是两只眼同时看的时候，中间就是断开的。
患者戴Bagolini线状镜检查所见及其临床意义见下图所示。
后像试验
后像试验现在不大常用。但是它对年幼就已经斜视，成人之后才进行外斜视手术的人，有其临床意义。
后像试验的原理是：人眼的视网膜被强光照射以后会产生后像。可显示视网膜中心凹的视觉方向，是两眼中心凹对中心凹关系的知觉试验——用于视网膜对应检查。
应用后像日光灯或照相机闪光灯两种方法。
内斜视或外斜视则使日光灯管水平放置。先遮盖受检者的偏斜眼，令其主导眼注视水平的日光灯中央黑区15秒；随即遮盖其主导眼，令其偏斜眼注视纵向的日光灯中央黑区15秒。然后让受检者睁开双眼看墙壁，他会感觉在墙壁上有垂直和水平两个后像光带，光带的中央是断开的。
后像试验的临床意义如下图所示。
后像试验对儿童期发病的大角度外斜视的成人病人，是其偏斜眼黄斑视觉方向的理想检查方法。无论其他检查方向（如三棱镜试验）是否发现存在异常视网膜对应，对于后像试验证实其存在异常视网膜对应的病人，由于这种异常视网膜对应关系已很牢固，这些病人术后很可能会发生矛盾性复视。
04
双眼知觉试验的注意点
双眼知觉试验是评估视皮层的双眼知觉功能。某些双眼知觉试验可使周边融合线索变模糊、或者消除周边融合线索，因此分离双眼融合。最容易分离眼位，使眼位破坏融合的，就是马氏杆，还有红色滤光片在暗环境下，四点灯在暗环境下。最不分离融合的就是Bagolini线状镜。
Worth四点灯我们比较常用，要注意的是，Worth四点灯绿色影像对比度较高，其补偿了弱视眼降低的对比敏感度，所以当绿色镜片放在弱视眼前和健眼前时的融合反应可能会有所不同。一般来说右眼是红色镜片，左眼是绿色镜片。如果你左眼是弱视眼，你这样测，测出来的结果很好；如果左眼是健眼，右眼是弱视眼，它的对比度较低，所以它测出来的结果较差。
这是我主要的一些参考文献。谢谢大家。
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